沪退役军人局规〔2025〕1号
各区退役军人事务局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会、医疗保障局：
现将修订后的《上海市优抚对象医疗保障实施办法》印发给你们，请按照执行。
上海市退役军人事务局
上海市财政局
上海市人力资源和社会保障局
上海市卫生健康委员会
上海市医疗保障局
2025年1月7日
上海市优抚对象医疗保障实施办法
第一条 为保障优抚对象医疗待遇，完善本市优抚对象医疗保障制度，根据《中华人民共和国退役军人保障法》《军人抚恤优待条例》以及国家有关部门制定的《优抚对象医疗保障办法》《残疾退役军人医疗保障办法》等法律、行政法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在本市领取国家定期抚恤补助的残疾退役军人、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等优抚对象。
第三条 坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加的原则，建立健全优抚对象医疗补助制度，保障水平与本市经济社会发展水平和财政承受能力相适应。
第四条 优抚对象按照属地原则相应参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受相应的医疗救助、医疗补助和医疗优待。
第五条 已就业的优抚对象，参加职工基本医疗保险，按规定缴费。未就业的优抚对象，根据本市有关规定参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由所在区财政承担。
一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险个人缴费确有困难的，由残疾退役军人所在单位帮助解决；所在单位无力解决和无工作单位的，由所在区财政承担。
第六条 符合本市医疗救助条件的优抚对象，按规定实施医疗救助。
第七条 实行优抚对象医疗补助制度。优抚对象医疗保险结算年度内在本市定点医疗机构发生的，属于基本医疗保险目录范围内并经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类政策性补充医疗保障及医疗救助后的自负费用，个人负担仍较重的，按不低于50%的比例给予医疗补助。其中，因战致残的七级至十级残疾退役军人、享受国家抚恤补助的参试退役军人按85%给予医疗补助。
优抚对象按规定办理就医关系转移或异地就医实时结算后，其在外省市医保定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，可纳入医疗补助范围。
第八条 因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作的，按照第七条第一款规定给予100%医疗补助，经费从优抚对象医疗补助资金中解决。
因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由其户籍所在地的区退役军人事务局组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定，无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。
第九条 优抚对象到医疗机构就医时，凭中华人民共和国退役军人事务部制发的《残疾军人证》《烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属优待证》以及本市退役军人工作主管部门制发的《上海市重点优抚对象医疗优待证》，享受优先挂号、就诊、检查、缴费、取药、住院等服务，优先享受健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。将优抚对象纳入家庭医生签约重点人群。
各医疗机构可根据实际，为优抚对象提供各类医疗便利服务。
第十条 优抚对象就医后向户籍所在地街道（乡镇）提出医疗补助申请，并提供符合规定的医疗费用收据、明细清单和出院小结以及相关部门给予医疗费用救助、互助、减负证明等材料，申请材料可以通过数据资源平台实时互通共享获取的，申请人可免于提交。
优抚对象户籍所在地街道（乡镇）受理并初审后，报区退役军人事务局审核，审核批准后发放。
对生活较困难的优抚对象，区退役军人事务局可按月先行给予医疗补助并于医保年度结束后予以清算；对其他优抚对象，其在完成相关部门给予医疗费用救助、互助、减负后区退役军人事务局再进行医疗补助。医疗补助资金优先发放至申请人优待证、社保卡等关联的银行账户。
第十一条 优抚对象医疗保障工作由退役军人工作主管部门牵头，财政、人力资源社会保障、卫生健康、医保等部门密切协作，分工负责。
第十二条 退役军人工作主管部门负责做好优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；负责编制年度优抚对象医疗补助经费预算，规范使用医疗补助资金；组织因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发鉴定，配合工伤认定调查。
第十三条 财政部门按规定落实经费保障，并会同有关部门加强资金的监督。其中医疗补助所需资金经同级财政部门审核确定后，列入当年财政预算并单独列账。
第十四条 人力资源社会保障部门会同退役军人工作主管部门做好因战因公致残的残疾军人旧伤复发工伤认定工作，并负责做好参加工伤保险的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。
第十五条 卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施。
第十六条 医疗保障部门做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定落实参保优抚对象享受相应的医疗保险、医疗救助待遇。
第十七条 有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚对象医疗保障的调查核实工作。
第十八条 优抚对象有下列情形之一的医疗费用，不予医疗补助：
1.在非医保定点医疗机构所发生的医疗费用；
2.不符合医保规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
3.因斗殴、酗酒、吸毒以及实施其他违法犯罪行为等所发生的医疗费用；
4.因生育等所发生的由生育保险基金支付的医疗费用；
5.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
6.依法由第三方承担责任的医疗费用；
7.应当由公共卫生负担的医疗费用；
8.国家和本市规定的其他情形。
第十九条 退出现役的一级至六级残疾军人按照《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的有关规定执行。
第二十条 伤残民兵民工的医疗保障参照本办法执行。
第二十一条 各区应根据本办法对原有实施细则进行修订调整。
具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。
对优抚对象中的重残、孤老等人员，各区可予适当的政策倾斜。
第二十二条 本办法自2025年2月10日起施行。2021年9月27日市退役军人局、市财政局、市卫生健康委、市医保局发布的《上海市优抚对象医疗保障实施办法》（沪退役军人规〔2021〕5号）同时废止。
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