上海市总工会退休职工住院补充医疗互助保障计划（以下简称工会退休住院保障计划）是弘扬工人阶级团结友爱、互助互济光荣传统的公益性、互助性、自愿性项目，秉持“无病我帮人，有病人助我”理念，旨在减轻退休职工住院医疗费用负担，实施20余年来广受退休职工认可。2025年，全市逾418万名退休职工参保，市职工保障互助会向477万人次给付互助保障金超20亿元。2026年度社区集中参保办理工作将于7月1日启动，关于享受优抚对象医疗补助的市民是否还要参加工会退休住院保障计划的咨询增多。现就相关问题分析如下：

  一、服务对象

  优抚对象医疗补助与工会退休住院保障计划分属不同保障体系，均以减轻服务对象医疗费用负担为目标，符合条件的可叠加享受。

  根据《上海市优抚对象医疗保障实施办法》（沪退役军人局规〔2025〕1号），享受优抚对象医疗补助的服务对象为在本市领取国家定期抚恤补助的残疾退役军人、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。该项补助对服务对象是否参加医疗保险及参加类型（职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险）未作限定。

  根据《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划（2026 版）》，工会退休住院保障计划的服务对象为享受职工基本医疗保险的退休人员。

  二、补助范围、标准和交纳费用

  （一）补助范围

  优抚对象医疗补助范围涵盖门诊和住院的自负与分类自负费用，计算时需在医保结算后扣除各类政策性补充医疗保障和医疗救助。根据《上海市医疗保障条例》，工会退休住院保障计划属于互助互济性质的补充医疗保障。

  工会退休住院保障计划的保障范围为住院自负费用（包含住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗或家庭病床治疗）和门诊大病分类自负费用。

  （二）补助标准

  根据《上海市优抚对象医疗保障实施办法》，优抚对象医疗保险结算年度内在本市定点医疗机构发生的，属于基本医疗保险目录范围内并经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类政策性补充医疗保障及医疗救助后的自负费用，个人负担仍较重的，按不低于50%的比例给予医疗补助。其中，因战致残的七级至十级残疾退役军人、享受国家抚恤补助的参试退役军人按85%给予医疗补助。

  根据《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划（2026版）》，保障期（与职工基本医疗保险结算周期相同，每年的7 月1日至次年6月30日）内，参保人员发生住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗或家庭病床治疗的，市职工保障互助会对统筹基金（或附加基金）支付范围内属于个人自负的医疗费用（包括门诊大病的分类自负医疗费用；不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用），分别按50%—70%的比例给付补充医疗保障金。在保障期内被保障人的补充医疗保障金，累计最高给付额为10万元。

 

上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划（2026版）

 

  备注：一个保障期内，被保障人的补充医疗互助保障金，累计最高给付10万元。

  （三）交纳费用

  优抚对象医疗补助无需交费，符合条件的可直接申领。2026年工会退休住院保障计划的参保费用实行差异化定价，具体标准如下。对优抚对象而言，无论其参加工会退休住院保障计划的费用是由个人承担或单位支付，在享受优抚对象医疗补助前，均需扣除已申领取得的工会退休住院保障金。

 

2026年度参加工会退休住院保障计划交费标准

 

  三、是否还要参加工会退休住院保障计划

  优抚对象医疗补助与工会退休住院保障计划的重叠部分为住院自负费用和门诊大病分类自负费用。如果优抚对象参加了工会退休住院保障计划，给付规则为先申请工会退休住院保障金，再申请优抚对象医疗补助。享受优抚对象医疗补助的服务对象是否要参加工会退休住院保障计划，可结合身份类型、身体状况、经济条件等因素综合考量。

  （一）一级至六级残疾退役军人

  一级至六级残疾退役军人在本市住院医疗费用无自负部分（门诊大病无分类自负部分），无需参加工会退休住院保障计划。若一级至六级残疾退役军人长期在异地居住，可自费就诊后以医保零星报销的方式享受相关待遇。

  根据《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》（沪医保规〔2025〕7 号），本市老红军、离休干部、一至六级残疾退役军人（伤残人民警察），不建立个人医疗账户，不实行个人自负医疗费，不设统筹基金起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

  （二）其他类型优抚对象

  享受优抚对象医疗补助的人员，其住院治疗（含按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗、家庭病床治疗、门诊大病）发生的医疗费用，需先申请工会退休住院保障金，再申请优抚对象医疗补助。

 

  案例1：优抚对象住院，在统筹基金支付范围内经医保结算后个人自负10000元、分类自负2000元，优抚对象医疗补助比例为50%。

  1.未参加工会退休住院保障计划：直接申请优抚对象医疗补助，补助金额为6000元，个人承担6000元；

  2.参加工会退休住院保障计划：先由工会退休住院保障计划给付6000元，剩余费用（自负4000元＋分类自负2000元）再申领优抚对象医疗补助3000元，个人承担3000元。

 

  案例2：优抚对象住院，在统筹基金支付范围内经医保结算后个人自负10000元、分类自负2000元，优抚对象医疗补助比例为85%。

  1.未参加工会退休住院保障计划：直接申请优抚对象医疗补助，补助金额10200元，个人承担1800元；

  2.参加工会退休住院保障计划：先由工会退休住院保障计划给付6000元，剩余费用（自负4000元＋分类自负2000元）再申领优抚对象医疗补助5100元，个人承担900元。

 

  案例3：优抚对象门诊大病，在统筹基金支付范围内经医保结算后个人自负3000元、分类自负1000元。优抚对象医疗补助比例为50%。

  1.未参加工会退休住院保障计划：直接申请优抚对象医疗补助，补助金额2000元，个人承担2000元；

  2.参加工会退休住院保障计划：先由工会退休住院保障计划给付1540元，剩余费用（自负1500元＋分类自负960元）再申领优抚对象医疗补助1230元，个人承担1230元。

 

  部分优抚对象认为，若在一个医保年度内未发生住院医疗费或费用较低，参加工会退休住院保障计划交纳费用可能“吃亏”，这种观点存在片面性。医疗保障的核心逻辑是大数法则与互助共济，即每一位参保人既是风险的承担者，也是保障的受益者。优抚对象在符合条件的前提下积极参加工会退休住院保障计划，既增强风险抵御能力，又提升个人医疗保障水平，何乐而不为呢！